王某，男，42岁，已婚，农民，家住北京大兴区，主因胁下硬块2年，于年10月9日初诊。患者于2年前出现消瘦、汗出、低热、腰痛等症状，医院就诊，当时诊查见胸骨压痛，胸胁苦满，颈项瘰疬如珠,肝脾可触及肿大。血常规:白细胞31x/L，血红蛋白12g/L，血小板x/L,分类计数显示分叶核细胞82%，杆状核中性粒细胞1%，原始粒细胞1%，中.幼粒细胞1%，晚幼粒细胞2%，淋巴细胞7%，嗜酸性粒细胞4%，嗜碱性粒细胞2%。经骨髓检查,医院诊断为慢性粒细胞性白血病。经用西药治疗效果不佳，转中医治疗，经用生地*、牡丹皮、麦冬、青黛、半支莲等清热解*、凉血活血药，白细胞曾一度降至12.7x/L，4个月后复加重，白细胞升至41x10%/L，血小板高达x/L。医生颇感棘手，临证诊查见患者面色萎*，头晕乏力,头重如裹，耳鸣如蝉，手足发麻，胁下可触及肿块，肌肤甲错，食欲不振，大便黏滞不爽，舌淡红，苔薄*，脉沉细数。中医诊断为积聚(积证),西医诊断为慢性粒细胞性白血病。处方:大*炭(后下)3g,桃仁10g，杏仁10g,川断12g,水蛭6g,土鳖虫10g，炙鳖甲(先煎)15g,旱莲草15g,女贞子12g,牡丹皮10g,水红花子20g,甲珠10g,龙葵30g,川断12g，*参15g，茯苓20g，炒白术10g。7剂，水煎服。嘱禁食生冷、油腻、辛辣食物。二诊：年10月16日。服用前方后，诸症状明显好转，纳食增加，头晕、耳鸣、头重等症状减轻，大便通畅，胁下肿块稍变软，舌淡红，苔薄微*，脉沉细。血常规：白细胞31×/L，分叶核细胞75%，淋巴细胞25%，血红蛋白14g/L，血小板×/L。经补脾益肝肾、理气化痰、活血祛瘀治疗，气血运行调畅，现为正复邪却之象。继以上方加醋莪术8g，14剂，水煎服。三诊：年11月6日。服药20余天，病情日见好转，体重渐增，面色转润，头晕、耳鸣诸症消失，胁下癥积已缩小，血常规：白细胞11.8×/L，分叶核细胞88%，嗜碱性粒细胞2%，淋巴细胞10%，血小板×/L，血红蛋白12.4g/L。诸症好转，病情平稳，以前方去大*炭、川断、龙葵，加薏苡仁20g，生山药12g。21剂，水煎服。四诊：年11月28日。患者自觉神清气爽，诸症消失，纳食、睡眠好，大便通畅，胁下癥积已触及不到，舌淡红，苔薄白，脉细滑。汤剂不变，仿仲景金匮方，以鳖甲煎丸与大*?虫丸合方加减，配成丸药，峻剂丸服，汤丸并进，“缓中补虚”。药用炙鳖甲60g，射干20g，*芩20g，柴胡40g，干姜20g，生大*20g，白芍30g，桂枝20g，葶苈子15g，石韦20g，川朴20g，牡丹皮30g，瞿麦20g，凌霄花30g，半夏15g，人参20g，阿胶珠30g，炙蜂房30g，土鳖虫20g，生地*40g，水蛭15g，共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，每次1丸，日2~3次，白水送服。又服药半年后复查骨髓象，已恢复正常。1年后随访，病情稳定。
辨证要点：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房事伤，肌伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大*?虫丸主之。”《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰：“结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”本病脾大与“干血”内结、形成癥瘕积聚之病机颇为一致，血积于中，虚羸于外，必攻补兼施，故以鳖甲煎丸与大*?虫丸合方加减，配成丸药，峻剂丸服，汤丸并进。诸药合用祛瘀血，清郁热，润燥结，攻补兼施，以达到扶正不留瘀、祛瘀不伤正的作用，即尤在泾《金匮心典》“润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭”之意。慢性粒细胞性白血病是一种起源于骨髓多功能造血干细胞的恶性克隆性疾病，以外周血及骨髓粒细胞明显增生、脾大为特征，伴有Ph染色体及BCRABL融合基因异常。其临床表现为疲乏无力、消瘦、低热、贫血、出血、肝脾肿大、血小板增多等。中医将其归于“虚劳”“血证”“癥瘕”“积聚”等范畴。本病属本虚标实之证，概括其病机，正虚责之于肝肾，邪实归于气滞、痰凝、血瘀，故症状既有消瘦、腰痛等肝肾亏虚之象，又见胸骨压痛、胸胁苦满、颈项瘰疬如珠、肝脾肿大等气滞、痰凝、血瘀之证。严用和《济生方·五脏门》提出正虚“补脾不如补肾”，故以滋补肝肾为主，佐理气活血、清热解*，方以鳖甲煎丸与大*?虫丸合方加减，配成丸药，峻剂丸服，汤丸并进，“缓中补虚”，俾气血足，血行畅，则抗病能力增强，瘀滞得通，邪*得解。“缓中补虚”旨在祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀，故药后癥瘕、积聚之证得以缓解。
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本文摘自《路志正经方验案集萃》/苏凤哲，张维骏，卢世秀编著.—北京：中国医药科技出版社，.11
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杏林墨香
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