金匮要略对于五劳极虚之证,张仲景 [复制链接]

大黄蛰虫丸是张仲景《金匮要略·虚劳血痹病篇》中的一个丸剂方子，纵观虚劳血痹病篇中的代表方剂，补肝润燥的天雄散，扶脾熄风的薯蓣丸，补肾纳气的肾气丸，助肺催眠的酸枣仁汤，今天我们主要分析大黄蛰虫丸能够治疗哪一类的疾病，以便在临床中加以使用。

《金匮要略》说：“五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之”。其药物组成为大黄十分（蒸）、干地黄十两、芍药四两、甘草三两、黄芩二两，干漆一两、虻虫一升、蛴螬一升、桃仁一升、杏仁一升、水蛭百枚、蛰虫半升。上十二味，末之，炼蜜为丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。此方为丸药之剂，取其缓攻之意。

“五劳虚极”，关于五劳，《黄帝内经·素问·宣明五气》说：“五脏所主：心主脉、肺主皮、肝主筋、脾主肉、肾主骨。是为五脏所主。五劳所伤：久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。是谓五劳所伤”。现气血筋骨肉，心肝脾肺肾，全部都处于极度虚弱的状态。“赢瘦腹满，不能饮食”，很明显，脾出了问题，虚劳之极，身体赢瘦而腹满，饮食减少。中医学认为脾主肌肉，脾虚肌肉不充、则瘦弱。脾的运化功能不足，地气不升则腹满。脾虚必然伴随着肝风，即肝木乘脾，木郁脾虚，风动则耗血，血耗则津枯，必然导致内有干血瘀阻。现代医学的肝硬化、腹水、脾肿大，就是中医的肝郁脾虚，脾虚水泛，风动耗血之证。

“肌肤甲错，两目黯黑”，就是说身体皮肤掉皮屑，肌肤如鱼鳞，干燥而且粗糙，并且伴有黑眼圈。中医学认为肺主皮毛，肺气郁滞，则皮毛气血运行不畅，营养物质不能滋润皮毛，形成肌肤甲错。肝开窍于目，而两目的问题则是在肝，肝主藏血，肝中气血不足，必然导致血瘀，也就是张仲景所说的干血，气血运行不畅，必然出现黑眼圈。有些人熬夜容易出现黑眼圈，就是因为血不归肝导致肝中气血不足所致，原因不同，本质是相同的。

“食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血”，这些是张仲景阐述了引起此证的原因。也就是说，饮食，七情，劳累，房劳，以及外伤都可引起营卫经络气血损伤，导致内有淤血。综上所述，除了上文所说的“赢瘦腹满、不能饮食、内有干血、肌肤甲错、两目黯黑”等主症，此证一定还有心火不足的症状，那么心火不足会有哪些症状呢？《黄帝内经·灵枢·本神》说：“心气虚则悲，实则笑不休”。故心气不足的人，情绪容易悲伤欲哭，郁闷、不开心。心气充实的人，则是笑口常开。

由此我们看到，大黄蛰虫丸证，其实是人体的各个脏器都出现了问题，本质为血枯而凝结，属阴虚之极，因此条文开始就言明“五劳虚极”。这就要从肝强脾弱的角度来分析这个病证，我们知道，脾土克肾水，脾土虚，则土不制水，因此，肾水凝郁，阴盛格阳，上克于心，心火受邪。《黄帝内经·素问》说：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，寒胜热；北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，湿胜寒”。心火受刑，心血凝瘀，需以用咸软以化之，即通淤血，同时辅以苦味，以清火生心，清中有通，心阴足则血自生，血生则脾旺，此证若单纯靠补是万万不可的，往往会出现扶阴、助阳都不耐受的情况，因此遇到这种情况，要从通瘀的角度入手，采用软坚散结的方法。故《黄帝内经·素问》：“心欲软，急食咸以软之；火位之主，其补以咸”。

下面我们来分析此方剂，蛰虫，又名土鳖虫，《神农本草经》说：“蛰虫，咸、寒。主治心腹寒热，血积症瘕，破坚，下血闭”。其生于土中，遇寒则伏而不出，善攻隙穴。“蛴螬，味咸、微温。主恶血，血瘀，痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤，青翳，白膜”。“水蛭，味咸、平。主逐恶血淤血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道”。“蜚虻，味苦、微寒。主逐淤血，破下血积坚痞症瘕，寒热，通利血脉及九窍”。张仲景治畜血用水蛭、虻虫，治干血则加蛰虫、蛴螬，因其能化血、导血，助水蛭、虻虫以功成，以迅猛的力量来化其蓄血，血行则虚劳得补，因干血是由虚劳引起的。水蛭可通任脉，药力是非常强劲的，因此，不可多用。

《神农本草经》说：“大黄，味苦、寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏”。“黄芩，味苦、平。主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡”。“桃仁，味苦、平。主瘀血，血闭瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色”。“芍药，味苦、平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。“杏仁，甘，苦，微温。主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚”。上文说了，苦可生心，故方剂配伍这些苦味之药来泻火补心。

干漆，是漆树的树脂经加工后的干燥品。其味辛，温；有毒。归肝、脾经。《神农本草经》说：“干漆，味辛温，无毒，主绝伤补中，续筋骨，填髓脑安五脏，五缓六急，风寒湿痹，生漆去长虫，久服轻身耐老”。陶弘景在《本草经集注》说干漆味辛，温，无毒、有毒。主治绝伤，补中，续筋骨，填髓脑，安五脏。五缓六急，风寒湿痹，治咳嗽，消瘀血，痞结，腰痛，女子疝瘕，利小肠，去蛔虫”。“干地黄，味甘寒，主折跌绝筋，伤中逐血痹，填骨髓长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良，久服轻身不老”。

《神农本草经》将干地黄和杏仁列为“甘味”药物，所谓甘中有苦，苦中有甘，符合脾肾的特性，干地黄是大黄蛰虫丸中唯一可以生阴补血的药物，用量也较大，为君药。用咸的同时，多辅以苦，以生心补血。此方中用了如此多的咸、苦之药，有理由相信，大黄蛰虫丸治虚劳，重在治心，清心降火，破淤通络，心阴足、心血生、心气旺，水不寒，脾自调。《金匮悬解》对此方剂解释说：“大黄蟅虫丸，甘草培土而缓中，杏仁利气而泻满，桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蟅虫，破瘀而消癥，芍药、地黄，清风木而滋营血，黄芩、大黄，泻相火而下结块也。养中而滋木，行血而清风，劳伤必需之法也”。此方为驱邪为主，以攻热下血，只以地黄，芍药，甘草来和养其虚，邪去则虚劳可复，并不是可以缓中补虚。

《黄帝内经·素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也”。月经的通行与闭塞虽与多种因素有关，但与心主血脉的运行是否通畅关系尤为密切。故此方可用于女性闭经。现代医学此方剂常用于治疗慢性活动性肝炎、肝硬化、高血压、脑血栓，再生障碍性贫血及慢性白血病，静脉曲张并发症与后遗症，以及外科、妇科、皮肤科、神经科等疾病。此方剂可改善微循环，增加心肌营养血流量，降低血液粘度，抑制血栓形成和血小板的凝集，抗动脉粥样硬化，防治肠粘连，保护慢性肝损伤等。